Ongelijke verdeling gezondheid
Er wordt de laatste tijd veel geschreven over de gezondheidsongelijkheid: rijke, hoogopgeleide mensen zijn vaker gezond en arme mensen met alleen lagere school hebben vaker een korter leven met allerlei lichamelijke klachten. Als ik lees dat een lagere sociaal economische status direct leidt tot minder gezonde levensjaren en eerder overlijden, denk ik: ‘Dat is niet eerlijk! Dat moet aangepakt worden!’ 

Maar als ik het omgekeerd geformuleerd zie – ‘mensen met een hoog opleidingsniveau en goed inkomen hebben een beter leven, ook wat zorg en gezondheid betreft.’ – is mijn eerste reactie: ‘Gaap!’ Wat een open deur!’ Toch zijn beide bewerkingen twee kanten van dezelfde medaille. Ze zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden.

Wanneer is ongezond onrechtvaardig?
Een hoge SES verhoogt de kans op meer jaren die in gezondheid kunnen worden doorgebracht. 
Intuïtief vind ik dat rechtvaardig. Ik hoor in gedachten mijn vader roepen: ’Als je niet je best doet op school, word je later putjesschepper!’ En dat was niet best. Mensen met een goede opleiding en dito inkomen rekenen die positie vaker toe aan hun eigen inspanningen. 

Ze hebben vaker het gevoel dat ze een betere gezondheid en een langer leven ‘verdiend’ hebben. Met minder opleiding en een lager inkomen ervaar je vaak minder regie in het leven. Dus minder gezondheid is dan meer het gevolg van omstandigheden dan eigen inzet. Ik negeer voor het gemak even de paar alcoholistische artsen en blakend gezonde banketbakkers. Ik probeer een patroon te ontdekken. 

Recht op gezondheid? 
We vinden het niet erg onrechtvaardig dat mensen met een hoge opleiding ver op vakantie gaan of in mooie huizen wonen. Maar als blijkt dat de lage SES groepen in de samenleving minder toegang tot zorg hebben en minder gezond zijn, dan is de publieke verontwaardiging groot. Waarom hebben we een ander gevoel bij de ongelijke verdeling van gezondheid dan bij de ongelijke verdeling van strandtijd en woongenot? 

Misschien omdat we ziekte zien als onbeïnvloedbaar toeval. Als het ieder kan overkomen, mogen de consequenties verzacht worden. Dat vinden veel mensen redelijk. Maar het publieke debat over ongezonde gewoontes zwelt aan. Misschien gaan we over een paar jaar meemaken dat een verstokte roker geen kans meer heeft op een longtransplantatie. Want we realiseren ons dat gezondheid voor een flink deel het gevolg is van gedrag. Dus dan moet je ook maar met de consequenties leven. Ongezond? Eigen schuld! Maar het beroep op eigen verantwoordelijkheid heeft grenzen. 

Kanttekeningen bij de participatiesamenleving
De WRR maakte vorig jaar kanttekeningen bij de participatiesamenleving. Ze constateerde dat zelfredzaamheid niet voor iedereen haalbaar is. Er moet meer aandacht komen voor beperkingen in denk- en/of doenvermogen. 

Vanuit het neoliberale denken wordt het denkvermogen vaak centraal gezet en het zelf kiezen benadrukt: als je een gevolg van bepaald gedrag niet wil, moet je het niet doen. Doe je het wel, dan zijn de gevolgen voor jou. Aanspraak op hulp en zorg zijn niet vanzelfsprekend. 

Met sociale medemenselijkheid als leidraad is er meer oog voor oorzaken in het verleden, een lastige context en beperkingen in het doenvermogen. Ook als je iets wilt en belangrijk vindt, lukt dat niet altijd. Dus ‘Eigen schuld, dikke bult’ doet geen recht aan de complexiteit van gezondheidsgedrag. Ongezondheid, zelfs als het samenhangt met gedrag, kan het individu niet 100% aangerekend worden. Dus dan is hulp en zorg wél vanzelfsprekend. 

Wat je denkkader ook is: vanuit beide motivaties zijn er goede argumenten om gezondheidsverschillen aan te pakken. In beide manieren van denken staat het versterken van eigen regie centraal. 

Twee denkkaders: één oplossing
De neoliberale kostenbewuste manager moet zich realiseren dat de zorg onbetaalbaar en onuitvoerbaar aan het worden is. Als de maatschappelijke kosten van de zorg oplopen, zullen de negatieve gevolgen als eerste bij de lagere inkomensgroepen voelbaar zijn. Wat weer tot minder gezondheid en hogere zorgkosten leidt, et cetera. Doenvermogen overschatten en mensen uitsluiten van zorg kan op termijn een dure strategie blijken te zijn. Dus moeten we het efficiënter organiseren. 

Gezondheidsvaardigheden van burgers verbeteren door preventie. Meer gezondheid uit elke Euro persen die we aan gezondheidszorg besteden. Extra aandacht voor mensen met lage gezondheidsvaardigheden wordt zo heel logisch: kleine verbeteringen hebben juist bij mensen die veel zorg gebruiken een groot effect. 

En verbeteringen van leefstijl beginnen met aandacht voor de persoon, context en een appèl op eigen regie. Niet met een moralistische ondertoon -‘Voor uw eigen bestwil!’- , maar om goed te begrijpen welke gedragsverandering past bij iemand. Zorgvuldige actie om de eigen regie te versterken is zo een kosteneffectieve interventie.

Als sociale bewogenheid je motiveert om mensen met complexe problemen te helpen, ligt ineffectieve herhaling van zetten op de loer. Zonder oog voor de eigen verantwoordelijkheid, een zuiver zicht op oorzaken en context van problemen, kan ‘helpen’ het probleem ook in stand houden. Wie op de goede manier wil helpen, versterkt de eigen regie van cliënten. Omdat je mensen dan beter helpt en oplossingen langer beklijven. 

Zou Darwin glimlachen?
Gezondheidsverschillen zijn niet op korte termijn uit te roeien, daar moeten we ons bij neerleggen. Maar het heeft wel zin om er meer oog voor te hebben. Dat begint met het herkennen van lage gezondheidsvaardigheden. Met goed op de persoon afgestemde uitleg en zorg kan de zelfstandigheid van veel patiënten een boost krijgen. En meer eigen regie bij patiënten laat de betrokken zorgverlener glimlachen, en de kostenbewuste beleidsmaker ook. Misschien zou Darwin er zelfs blij van worden. Als hij nog leefde…