In een GPO maken zij afspraken over wie op welk moment de juiste zorg kan leveren aan kwetsbare ouderen van 75 jaar en ouder. Reos adviseert en begeleidt samenwerkingsverbanden bij het opzetten van een GPO.

‘Het geeft de familie vertrouwen dat er een team omheen staat’
Yvonne vervolgt: "Het lerend effect van het horen van problemen die je collega ervaart rond kwetsbare ouderen is ook groot". Omdat je binnen het team bovendien zo op elkaar bent ingespeeld weet je in vergelijkbare situaties wat je moet doen.

Yvonne illustreert: "Vooral tijdens de waarneming in de zomer, dat was vroeger een ramp. Omdat ik in het GPO aanwezig ben bij het bespreken van patiënten van mijn collega, hoef ik bij een acute situatie alleen maar de POH en wijkverpleegkundige uit te vragen die de patiënt goed kennen. Ik kan dan snel een volledige inschatting van de acute situatie maken en het team pakt het verder op en neemt de nodige maatregelen. Ik merk dat het de familie van een oudere in zo’n kwetsbare situatie vertrouwen geeft dat er een team omheen staat, waardoor ze het langer aandurven thuis".

‘Iemand mag ook gewoon een beetje kluizenaar zijn’ 
Veel onderwerpen spelen bij ouderen op welzijnsgebied en niet op medisch gebied. ‘Wij kregen als huisartsen te veel zaken op onze nek. Het signaleren van eenzaamheid, het ondersteunen van mantelzorg en het aanvragen van dagbehandeling zijn taken die de ouderenadviseur prima op zich kan nemen. Zij namen ons werk uit handen en zorgden er ook voor dat we de oudere meer als persoon dan als patiënt gingen zien."

Ook benadrukt de ouderenadviseur wel eens dat de zorg voor iemand genoeg is. "Iemand mag ook gewoon een beetje kluizenaar zijn. Maatschappelijk werk is daarbij een vooruitgeschoven post die de vinger aan de pols kan houden daar waar dat voor de huisarts soms niet geldt", aldus Yvonne.

Kwaliteit van zorg omhoog aan zowel kant van huisarts als wijkverpleegkundige
"De eerste stap in het wijkgericht werken was dat we met iedere thuiszorgorganisatie contact hebben gelegd met de wijkverpleegkundige in onze wijk; verpleegkundigen op hoog niveau met wie we afspraken gingen maken. Als verzorgenden uit haar team een vraag hadden, dan probeerde zij eerst deze vraag zelf op te lossen en als ze er niet uit kwam besliste zij wanneer de huisarts nodig was. De vraag vanuit de thuiszorg is daarmee altijd een terechte vraag. Als de wijkverpleegkundige belt, dan belt de dokter altijd snel terug. 

De wijkverpleegkundige koppelt daarna alle gemaakte afspraken met de huisarts terug binnen haar eigen team. Door deze afspraken ging de kwaliteit van zorg omhoog aan zowel de kant van de huisarts als die van de wijkverpleegkundige." 

Huisartsen en wijkverpleegkundigen hebben steeds meer onderling vertrouwen
Yvonne van Dun geeft een voorbeeld: "Als iemand de wens heeft om niet gereanimeerd te worden en er is een acute situatie, dan is de afspraak om mij te bellen, of 112, en ook mij. Dan kunnen wij palliatieve zorg geven. Op die manier sterven er meer mensen volgens hun wens thuis en niet in het ziekenhuis.

Dit soort sterfgevallen evalueren we dan later in het team. ‘Hoe is het gegaan? Hadden we dit kunnen zien aankomen en hebben we genoeg gedaan? Stond de huisarts voor je gevoel op tijd klaar?’ Dat evalueren heeft een kwaliteitsslag voor de zorg en ondersteuning opgeleverd. Ik zie het GPO als een continue nascholing en onderhoud van je team. Huisartsen en wijkverpleegkundigen hebben steeds meer onderling vertrouwen gekregen. Dat vertrouwen is na een jaar of vier gekomen."

'Van het afwachtende beleid van de Specialist Ouderengeneeskunde hebben wij veel geleerd’
Het GPO heeft voor Yvonne ook een meerwaarde als het gaat om complexe patiënten. "Als je de problemen met elkaar kunt delen, dan houd je het langer vol." Voor patiënten met dementie schuiven casemanagers dementie aan bij het GPO. "Iedere keer kun je dan bespreken wie nu regiehouder moet zijn. Dat kan verschuiven, en dan weet de casemanager dementie al wat er speelt."

Ook de specialist ouderengeneeskunde en een apotheker zijn aanwezig bij het GPO. "Zij beoordelen of we met pillen kunnen stoppen, omdat deze soms meer problemen geven dan oplossen. Ook geven zij een goed advies of het nog zinvol is om een patiënt naar de tweede lijn te sturen. Je kunt vaak beter iemand thuishouden. Van dit afwachtende beleid hebben wij als huisartsen veel geleerd."

'Boost' van het GPO met doorbraakmethode Alliantie
Het GPO heeft in Amstelland een enorme boost gekregen met de doorbraakmethode in het project vanuit de Alliantie . "Dat kwam omdat mensen in bijeenkomsten van elkaar konden leren, werkafspraken met elkaar uitwisselen en starten met het opzetten van behandelrelaties. Binnen no time was iedereen laaiend enthousiast", aldus Yvonne.

Paul Rasch, directeur beleid en organisatie van de huisartsencoöperatie  en voorzitter van de Alliantie, had bedacht om het GPO via deze methode te implementeren en daarbij met de werkvloer te beginnen. "Dat is een hele goeie zet geweest", zegt Yvonne. Ze vervolgt: "Monica van Papendrecht, programma adviseur van Reos, heeft hieraan bijgedragen door te zorgen dat de inhoudelijke ideeën van denken naar doen kwamen. En daar af en toe een beetje op geduwd als dat nodig was". Yvonne was zelf de inhoudelijke motor van de bijeenkomsten om het wijkgericht werken te stimuleren. "Het voordeel is dat in Amstelland de GPO´s met dezelfde structuur zijn neergezet waardoor je een uniforme werkwijze hebt."

‘Mensen gaan vanuit het ziekenhuis naar huis zonder vooraf enig contact met de eerstelijn’ 
Wensen voor de toekomst zijn voor Yvonne van Dun aansluiting van het team op het ziekenhuis. "Het komt nog steeds voor dat mensen naar huis gaan uit het ziekenhuis zonder dat er enig contact is geweest met de eerstelijnszorg". Transferverpleegkundigen doen de transfer van een patiënt die ontslagen wordt uit het ziekenhuis beseffen nog te weinig dat er vaak een heel team rond een patiënt staat en hoe goed dit is georganiseerd."Het zou fijn zijn als zij contact opnamen met het aanspreekpunt voor deze patiënt bij de thuiszorg of met de POH ouderenzorg van de huisarts en de transfer met haar bespreekt vóórdat iemand naar huis gaat." 

De tweede wens die Yvonne heeft is om op een elektronische manier binnen het team contact te kunnen hebben over cliënten. Yvonne stelt voor om dan te beginnen met de heel kwetsbare mensen waar het hele team bij betrokken is. Het voordeel van elektronisch communiceren is dat ieder op zijn eigen moment kan bepalen of je meer informatie wilt hebben. "Dat e-mailen is omslachtig en je legt de informatie niet vast. Met online communiceren wordt het een dossier". Online kunnen communiceren staat op de agenda van de Alliantie van komend jaar om regiobreed naar een oplossing te zoeken.

Reos is verbindende schakel en zorgt dat partijen om tafel komen
Reos begeleidt bij het opzetten van een Gestructureerd Periodiek Overleg en adviseert over de randvoorwaarden die nodig zijn. Als kenner van de eerste lijn treden we op als verbindende schakel tussen de diverse domeinen. "We ontlasten de huisarts en de praktijkondersteuner, zorgen ervoor dat verschillende partijen bij elkaar om tafel komen en adviseren bij het inrichten en coachen bij de implementatie van de nieuwe werkwijze", zegt Monica van Papendrecht. Zij vervolgt: "Het is belangrijk om goede afspraken te maken over wie de rol van zorgcoördinator in een casus vervult en hoe de afspraken worden vastgelegd. We kunnen de deelnemers hierin coachen. We vormen ook vaak de verbinding tussen bestuur en het werkveld, waardoor eventuele knelpunten gemakkelijk besproken kunnen worden." Reos begeleidde in de Haarlemmermeer bij het opzetten van een aantal individuele GPO’s. 

Lees de blog van Monica van Papendrecht ‘3 tips voor het succesvol implementeren van nieuwe werkwijzen’.

Wilt u als huisarts samenwerken met andere partijen rondom de zorg voor kwetsbare ouderen? Of wilt u meer weten over het opzetten van een GPO? Neem contact op met Monica van Papendrecht of bel 071-566 18 18.