Ilja van Dam, werkzaam bij Amstelring in Nieuw-Vennep, is vastbesloten de zorg voor kwetsbare ouderen te verbeteren en te vernieuwen. Ze is bij diverse projecten betrokken, ook bij de pilot rond het GPO. Mede dankzij haar inzet is er een stevig contact opgebouwd met de gemeente Haarlemmermeer. Juist omdat ze wijkgericht werkt, kent ze de wijk en haar bewoners en ziet ze manieren om daadwerkelijk iets voor ouderen te doen, zeker voor degenen die eenzaam zijn. Ze heeft een zwak voor kwetsbare ouderen. Al is kwetsbaar ook maar een begrip. “Het ligt er aan hoe je dat meet. Iemand kan tot op hoge leeftijd heel pittig zijn, maar in de praktijk blijken vooral veel ouderen die weinig of geen sociale contacten hebben vaak toch erg kwetsbaar te zijn.”

Proefgedraaid met nieuwe werkwijze: periodiek overleg
Ilja werkt in het medisch centrum Lucas Bols. Op deze locatie hebben professionals uit de zorg en welzijn proef gedraaid met een nieuwe werkwijze om de oudere die dat nodig heeft, beter te ondersteunen. Met als doel de oudere zo lang mogelijk in de eigen woonomgeving te laten functioneren. Het idee voor het overleg is ontstaan toen bekend werd dat de gemeenten voor een belangrijk deel verantwoordelijk zouden worden voor de ondersteuning aan ouderen en dat de functie van wijkverpleegkundigen in de wijk daarin zou worden geïmplementeerd. De professionals, zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid en de gemeente Haarlemmermeer voorzagen dat samenwerking tussen de domeinen belangrijk zou worden. Wat ook meespeelde: zorg rondom kwetsbare ouderen werd niet altijd goed gecoördineerd. Zorgprofessionals vanuit de eerste lijn en gemeente voerden taken dubbel uit. 

Advies bij de inrichting van het GPO
Aan Reos werd gevraagd het GPO te begeleiden. Adviseur Monica van Papendrecht: “Ik ken het werkveld goed en ik kan als een verbindende schakel optreden tussen de diverse domeinen. Als adviseur coördineer ik de opzet van het GPO. Ik ontlast de huisarts en de praktijkondersteuner door ervoor te zorgen dat alle partijen van verschillende pluimage worden uitgenodigd en kunnen deelnemen aan het overleg. Daarbij geef ik structuur aan het inrichten van de nieuwe werkwijze, adviseer bij de inrichting van het werk en zorg dat de deelnemers de juiste gegevens aanleveren. Samen met de kaderhuisarts coach ik de praktijkondersteuner die de agenda opstelt en vaak de rol van zorgcoördinator op zich neemt. Op bestuurlijk niveau breng ik de knelpunten aan de orde die het werkveld bij de dagelijkse uitvoering tegenkomt.” Het is de bedoeling dat het GPO op den duur zelfstandig gaat functioneren. 

Het gaat om cliënten bij wie je zonder samenwerking niet verder komt 
Ilja is naast de huisarts, een praktijkondersteuner, een ouderenadviseur en een consulent van het team Zorg en Ondersteuning van de gemeente, betrokken bij het GPO. “We bespreken de kwetsbare ouderen met hun toestemming in het GPO. We analyseren het probleem; is dat medisch, sociaal of ligt het op het vlak van verzorging? We bepalen dan wat we willen bereiken. Afhankelijk van het domein en de professional spreken we af wie de regie neemt in de betreffende situatie. We bespreken wie welke interventie plant, hoe we kwaliteit van leven kunnen vergroten en escalatie kunnen voorkomen. Minimaal drie disciplines schuiven aan tafel. Het gaat om cliënten bij wie je zonder samenwerking niet verder komt.” Het wordt beaamd door Monica van Papendrecht: We vinden het belangrijk dat de professionals elkaars zienswijze delen. Deze verschillende perspectieven samen leveren een completer beeld op van de patiënt of cliënt.” 

Sneller de juiste actie inzetten
Dan een voorbeeld van Ilja van Dam. “Ik kwam bij een echtpaar waar ik de blaas van de vrouw twee maal per week moest spoelen en het katheter elke zes weken moest verwisselen. Het huis en de cliënt waren zwaar vervuild. Ze wilde niet geholpen worden met ADL. Ik moest dus een medisch-technische handeling uitvoeren in een niet-hygiënische omgeving. Door de situatie met elkaar te bespreken kwamen we tot de volgende interventies: de huisarts ging praten met de cliënt om het belang van persoonlijke hygiëne nogmaals te benadrukken. De ouderenadviseur heeft voorzichtig gepeild of het echtpaar open stond voor een ander, kleiner huis. Gelukkig was dat het geval. Na de verhuizing liet mevrouw mij wel toe bij de persoonlijke verzorging. Het echtpaar heeft dankzij onze samenwerking en afstemming nog een lange tijd met meer kwaliteit van leven samen kunnen wonen.” Dat noemt Monica een belangrijke resultaat van het GPO. “Professionals zetten sneller de juiste actie in. Door de betere samenwerking in het GPO blijkt dat zowel de instroom van patiënten als de behandelfase efficiënter verloopt. Het voorkomt duurdere zorg, zoals bij een ziekenhuisopname.”

We hebben een warme sociale kaart
Wat heeft de pilot opgeleverd? “We hebben elkaar als zorgverleners goed leren kennen. Hiervoor had ik soms moeite om met een huisarts te kunnen kennismaken. Dat begrijp ik ook wel, er werken veel wijkverpleegkundigen in allerlei organisaties die dat willen. De huisarts neemt daar niet de tijd voor als hij daar de meerwaarde niet van inziet. Wij werken buurtgericht. De huisarts heeft inmiddels ervaren dat wij weten wat er in de buurt speelt. Nu weten we elkaar snel te vinden, we kunnen daardoor snel schakelen. Er is een netwerk ontstaan, een warme sociale kaart. Soms is iets binnen een halve dag geregeld wat voorheen weken de tijd kostte.”
Ilja constateert dat ze door het GPO dieper kan ingaan op de behoeften van de oudere en van daaruit naar een oplossing kan zoeken die voor alle betrokkenen goed werkt.

Gemeente: we hebben er een gezicht bij
Dit nieuwe werkproces heeft een ander groot voordeel opgeleverd, benadrukt Ilja. “Er is een samenwerking ontstaan met de ambtenaren van de gemeente. We hebben er een gezicht bij. Ik heb de ambtenaar meegenomen naar de meest schrijnende situaties, zoals naar een jonge vrouw met ALS die in eerste instantie moeizaam speciale voorzieningen kreeg die nodig waren.” Sinds kort heeft Ilja het mandaat van de gemeente om zelf Wmo-aanvragen te doen. “Bijvoorbeeld de aanvraag van dagbesteding. Dat gaat veel sneller, we kunnen zelf in het systeem van de gemeente, een aanvraag blijft geen zes weken liggen.“

Auteur: Corina de Feijter
Bron: ZorgenZ